El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. ha reunido un conjunto de guías para ayudar a los proveedores de atención médica y a los pacientes a tomar decisiones respecto de cuándo empezar, suspender o cambiar los medicamentos contra el VIH. Estas guías también ayudan a proveedores y pacientes a elegir entre más de 20 medicamentos aprobados contra el VIH.

Las guías están por escrito y son revisadas regularmente por un panel de expertos en materia de VIH, que incluye a investigadores, proveedores de atención médica y activistas de la comunidad. Se publicaron por primera vez en 1998 y, desde entonces, se han actualizado varias veces.

A continuación se enumeran algunos de los temas que abarcan estas guías.

Dado que iniciar el tratamiento es una decisión muy importante, las guías sugieren considerar otros factores, además de tu recuento de células CD4 y carga viral. También debes pensar si estás preparada para empezar el tratamiento y si eres capaz de tomar tus medicamentos tal como te lo indiquen. Tú y tu médico deben considerar los riesgos y los beneficios de iniciar el tratamiento en un principio o más adelante.

• Beneficios:
• • Reducción temprana y más sencilla de la carga viral
  • Retardo o prevención del debilitamiento del sistema inmunitario
  • Mejor estado de salud por más tiempo
• Riesgos:
• • Posible dificultad para tomar medicamentos todos los días
  • Efectos secundarios
  relacionados con los medicamentos
  • Posible reducción de las opciones de tratamiento en el futuro
  • Desconocimiento de cuánto tiempo funcionarán los medicamentos

• Beneficios:
• • Prevención de efectos negativos sobre la calidad de vida durante más tiempo
  • Prevención de los efectos secundarios relacionados con los medicamentos durante más tiempo
  • Más opciones de tratamiento en el futuro
• Riesgos:
• • Posibilidad de que el sistema inmunitario presente un daño que no se pueda revertir o mejorar
  • Posibilidad de que sea más difícil bajar la carga viral

Una vez que hayas decidido iniciar la terapia, deberás elegir la combinación de medicamentos que tomarás. Ningún medicamento anti-VIH se debe utilizar solo. Existen unos 20 de ellos entre los cuales debes elegir. Cuando tu médico y tú hablen sobre un régimen de tratamiento, ten en cuenta qué se ajustará mejor a tu estilo de vida. Analiza el programa de dosis, la cantidad de píldoras, los efectos secundarios y las futuras opciones de tratamiento.

Los medicamentos anti- VIH funcionan de distinta forma para detener el virus en diferentes puntos de su ciclo de vida. Éstos se dividen en cuatro clases:

• Inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa reversa ("nukes" o INTR)
• Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa ("non-nukes" o INNTR)
• Inhibidores de la proteasa (IP)
• Inhibidores de la fusión

Probablemente, tu primer régimen de tratamiento incluirá un IP o un INNTr, junto con dos INTR. Esta combinación atacará al VIH en distintas etapas de su ciclo de vida para golpear con fuerza al virus. Para el régimen del primer tratamiento, se recomiendan las siguientes combinaciones de medicamentos anti-VIH:

• Régimen basado en INNTR:
• • Sustiva (efavirenz) + Epivir (lamivudina o 3TC) o Emtriva (emtricitabina o FTC) + Retrovir (zidovudina o AZT) o Viread (tenofovir)
• Régimen basado en IP:
• • Kaletra (lopinavir/ritonavir) + Epivir o Emtriva + Retrovir

A pesar de que estos dos regímenes son los "recomendados", es posible que no sean la mejor opción para todas las personas. (Por ejemplo, no se recomienda utilizar Sustiva en mujeres embarazadas o que pueden quedar embarazadas). Otros regímenes que se pueden considerar para una terapia inicial:

• Uno de los siguientes regímenes basados en INNTR:
• • Sustiva + Epivir o Emtriva + Ziagen (abacavir) o Videx (didanosina o ddI) o Zerit (estavudina o d4T)
  • Viramune (nevirapina) + Epivir o Emtriva + Retrovir o Zerit o Videx o Ziagen o Viread. (Nota: Las mujeres con recuentos de células CD4 superiores a 250 y los hombres con recuentos de células CD4 superiores a 400 no deben iniciar el tratamiento con Viramune, a menos que los beneficios compensen evidentemente los riesgos).
• Uno de los siguientes regímenes basados en IP:
• • Reyataz (atazanavir) + 2 INTR
  • Lexiva (fosamprenavir) + 2 INTR
  • Lexiva + Norvir (ritonavir) + 2 INTR
  • Crixivan (indinavir) + Norvir + 2 INTR
  • Kaletra + Epivir o Emtriva + 1 INTR distinto a Retrovir
  • Viracept (nelfinavir) + 2 INTR
  • Fortovase (saquinavir sgc) o Invirase (saquinavir hgc) + Norvir + 2 INTR

Después de iniciar la terapia anti-VIH, es posible que debas hacer algunos cambios en tu régimen. Los motivos para ello incluyen:

• Efectos secundarios: en algunos casos, tu médico puede tratar los efectos secundarios sin necesidad de cambiar tus medicamentos anti-VIH. Si no es posible controlar los efectos secundarios o si son muy graves, tu médico puede optar por sacar del régimen el medicamento que provoca el problema y cambiarlo por otro similar. En otros casos, en especial si no está claro qué medicamento está causando el problema, puede ser necesario cambiar todo el régimen.
• Problemas con la adherencia (tomar el medicamento exactamente como te lo indican): si omites dosis de los medicamentos, puedes desarrollar resistencia a los medicamentos y éstos pueden dejar de funcionar. Antes de cambiar a nuevos medicamentos, habla con tu médico sobre la adherencia. Si tienes problemas para seguir estrictamente tu programa de medicamentos, tu médico puede ayudarte a encontrar formas de no desviarte del camino o buscar un régimen que puedas tomar con más facilidad.
• Falta de control de la carga viral: si tu carga viral no baja a niveles no detectables o comienza a subir, puede ser hora de un cambio. En este caso, el médico generalmente cambiará dos o tres medicamentos de una sola vez. [Nota: Una meta clave de la terapia es lograr que tu carga viral llegue a niveles no detectables en un plazo de cuatro a seis meses desde el inicio del tratamiento].

Algunas personas desean dejar de tomar todos sus medicamentos anti-VIH. No existen guías claras para detener la terapia, pero sí existen peligros. Detener o interrumpir el tratamiento suele provocar un gran aumento en la carga viral y una gran disminución de células CD4. No dejes ni interrumpas la terapia sin consultar antes con tu médico.

Existen pruebas de resistencia a los medicamentos para determinar si el virus se ha vuelto resistente a algún medicamento anti-VIH. Las guías ofrecen las siguientes recomendaciones sobre cuándo se debe efectuar una prueba de resistencia a los medicamentos:

• Se recomienda efectuar pruebas si:
• • Tu carga viral aumenta mientras estás tomando medicamentos contra el VIH. La información de la prueba ayuda a tu médico a elegir los medicamentos para una siguiente combinación que tenga más probabilidades de ayudarte.
  • Has comenzado recientemente a tomar medicamentos contra el VIH y la combinación no ha bajado tu carga viral en forma satisfactoria.
  • Te infectaste recientemente con el VIH y estás pensando en iniciar una terapia con medicamentos. Es posible que te hayas infectado con una cepa de VIH resistente a los medicamentos.
• Las pruebas se deben considerar si:
• • Has sido VIH+ durante mucho tiempo y aún no has empezado a tomar medicamentos. Sin embargo, las pruebas no siempre son útiles en estas circunstancias, ya que es posible que el virus en tu cuerpo no sea lo bastante resistente a los medicamentos por lo que no se obtendría un resultado exacto.

Otro conjunto de guías publicadas por la International AIDS Society recomienda que las mujeres con VIH que estén embarazadas también se sometan a una prueba de resistencia para saber si tienen una carga viral detectable. Esto puede ayudar a que elijan los medicamentos que sean más eficaces para disminuir la carga viral y reducir las posibilidades de transmitir el VIH a sus bebés.

Las guías ofrecen una gran cantidad de información sobre otros aspectos del cuidado y tratamiento del VIH, que incluyen adherencia, efectos secundarios e interacciones entre medicamentos, consideraciones especiales para personas con problemas hepáticos o renales y tratamiento de rescate (tratamiento para las personas que han utilizado muchos medicamentos contra el VIH y que son resistentes a ellos). En el caso de las mujeres con VIH, las guías también incluyen información importante sobre el embarazo y los problemas del tratamiento específicos de las mujeres.

Las guías son un conjunto de recomendaciones para ayudarte a ti y a tu médico a entender tus opciones de tratamiento. Éstas se basan en la información más actualizada proveniente de estudios y ensayos clínicos. Pero recuerda que sólo son sugerencias generales. Está bien que la terapia se individualice a tu situación específica. Utiliza las guías como recurso para tomar decisiones mejor informadas con respecto a tu tratamiento y que sean las adecuadas para tu caso.

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Puedes ver la versión completa de las guías en http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. (en inglés)